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2023년 학생 건강상태조사 및 응급환자 발생 시 절차 안내 「학교보건법」 및 「학교건강검사규칙」에 의거 학생건강상태 조사 및 학교 내 응급환자 발생 시 절차？동의에 대한 내용입니다. 작성된 내용은 건강한 학교생활을 위한 근거자료로만 활용이 되고 비밀이 보장되오니 아래 내용을 정확히 기재하시어 3월 13일(월)까지 담임선생님께 제출해주시기 바랍니다. |
※ 아래 내용에 대한 동의 및 건강상태조사를 거부할 권리가 있으나 알려주시면 아동 관리에 많은 도움됩니다. (비밀 보장) 학년반 | 번호 | 이름 | 성별 | 응급상황 시 연락처 | | | | | 보호자 1 (학생과의 관계 : ) ☎ 보호자 2 (학생과의 관계 : ) ☎ |
1. 건강 상태 조사 【※ 이전 학년에서 이미 제출한 바가 있어도 새로 기록하여 제출 바랍니다.】 - 현재 아픈 곳이 있거나, 과거에 앓았던 질병으로 현재 건강에도 영향을 주고 있는 경우에는 최대한 자세히
적어주세요. (감기, 경미한 아토피나 계절성 비염 제외) 1. 현재 치료 중, 관리중인 질병 - 천식, 뇌전증, 열성경련,
당뇨, 간질환, 암, 심장병, 백혈병 등 | 질병명(발병시기) | □없음 □있음 : | 병원명(진단시기) | | 복용약물 | □없음 □있음 : | 치료상황 (*구체적으로 작성) | | 2. 언어 장애 유무 | □없음 □있음 : | 3. 운동능력 장애 유무 | □없음 □있음 : | 4. 청력 장애 유무 | □없음 □있음 :좌측장애( ) / 우측장애( ) 보청기 착용 유무( ) | 5. 시력 이상 유무 | □없음 □안경착용 □난시 □사시 □기타: | 6. 약품, 식품 알레르기 | 종류 | | 주의사항 | | ※알레르기를 일으키는 음식이 있다면 급식시간에 먹지 않도록 자녀에게 반드시 주의 부탁드립니다. | 7. 알레르기 반응 - 아나필락시스 쇼크 및 중증 알레
르기 반응(천식발작)으로 입, 혀,
눈, 목 부위 부종, 숨쉬기 답답함
등의 반응을 보인 경우 | □ 없음 | □ 있음(아래 내용 작성) *알레르기 물질: *아나필락시스를 경험하였습니까? (O / X) *응급상비약 소지 여부(예: 에피펜 등) 및 관리 현황 : | 미세먼지 민감군 | □없음 □있음 | 미세먼지 관련 기저질환(천식, 알러지, 아토피, 호흡기질환, 심혈관질환 등)이 있는 경우 학년 초 의사진단서(소견서-미세먼지와 유관성 드러나거나 향후 치료의견 명시될 것) 제출 시, 미세먼지 농도가 ‘나쁨’ 이상인 경우, 학부모의 사전 연락(문자, 전화 등)으로 질병 결석으로 인정 가능 | 코로나19 관련 기저질환 | □없음 □있음 | 코로나19 관련 기저질환(폐질환, 중증천식, 심혈관질환, 만성신장질환, 당뇨, 악성종양, 면역저하자, 소아청소년비만 등)이 있는 경우 학년 초 의사 진단서(소견서) 제출 시, 등교중지 기간은 출석으로 인정 가능 | 건강상 학교에서 주의할 사항 -담임 및 보건교사가 알아야 할 사항 -체육활동, 기타 학교생활 주의사항 | |
→ 뒷면에 계속됩니다. 2. 건강생활에 관한 질문 (해당칸에 √표시 및 작성) ※ 학생건강검사규칙에 의거한 양식 항 목 | 건 강 생 활 행 동 | 먹지 않음 | 1-2번 | 3-5번 | 매일 먹음 | 항 목 | 건 강 생 활 행 동 | 식생활습관 | 1. 일주일 동안
다음 음식을
대체로 몇 번
이나 먹습니까? | 라면 | | | | | 개인 위생 | 4. 밥을 먹기 전이나 밖에서 놀다 돌아와서 비누로 손을 씻는다. | 예( ) | 아니오( ) | 음료수 | | | | | 패스트푸드 | | | | | 5. 하루 2회이상 이를 닦습니까? | 예( ) | 아니오( ) | 육류 | | | | | 우유, 유제품 | | | | | 수면 및 신체 활동 | 6. 일주일에 세 번 이상 숨이 차거나 땀이 날 정도로 운동을 합니까? | 예( ) | 아니오( ) | 과일 | | | | | 채소(김치제외) | | | | | 2. 아침 식사는
어떻게 합니까? | 거의 꼭 먹음 | 주3회 식사 | 주 1~2회 식사 | 거의 안 먹음 | 7. 평소에 하루 몇 시간 정도 잡니까? | 6시간 미만 | 6-7 시간 | 7-8 시간 | 8시간 초과 | | | | | | | | | 3. 살을 빼기 위해 해본 방법을 모두 선택 하세요. | 아무것도 안함 | 식단 조절 | 약을 먹는다 | 운동으로 감량 | 8. 친구들과 비교해서 자신의 체형이 어떻다고 생각하십니까? | 매우 마름 | 약간 마름 | 보통 | 약간 살찜 | 매우 살찜 | | | | | | | | | |
항 목 | 건 강 생 활 행 동 | 예 | 아니오 | 항 목 | 건 강 생 활 행 동 | 예 | 아니오 | TV, 인터넷 | 9. 텔레비전을 하루에 2시간 이상 본다. | | | 흡연 음주 약물 의 사용 | 20. 지난 6개월 동안 나는 술을 마셔 본 적이 있다. | | | 10. 인터넷이나 게임을 하루에 2시간 이상 한다. | | | 21. 지난 6개월 동안 나는 담배를 피워 본 적이 있다. | | | 안전 의식 | 11. 자동차를 탈 때 안전벨트를 맨다. | | | 22. 가족 중에 담배를 피우는 사람이 있다. | | | 12. 인라인스케이트.롤러블레이드.스케이트보드 또는 자전거 등을 탈 때 헬멧을 쓰고 보호대를 착용한다. | | | 23. 가족 중에 술을 너무 많이 마셔서 걱정되는 사람이 있다. | | | 가정 및 학교 생활 | 13. 고민이 있거나 괴로울 때 의논할 수 있는 사람이 있다 | | | 14. 가정이나 학교에서의 문제로 상담을 받기 원한다. | | | 사회성 / 정신 건강 | 24. 내가 잘 할 수 있는 일이 두 가지 이상 있다고 말할 수 있습니까? | | | 15. 지난 1년 동안 친구들에게 괴롭힘이나 따돌림을 당한 적이 있다. | | | 25. 친한 친구가 있다 | | | 학교 폭력 | 16. 돈을 빼앗긴 적이 있다 | | | 26. 항상 외롭다고 느낀다. | | | 27. 전에 재미있던 공부나 놀이가 재미가 없다 | | | 17. 친구가 언어적, 신체적 위협을 한 적이 있다. | | | 성의식 | 18. 누군가 내 맘을 만져 기분이 나쁜 적이 있다 | | | 28. 고민이나 궁금한 점, 괴로운 일에 대새 상담을 받고 싶다. | | | 기타 | 19. 위의 문제(14~18번 문항 중 1가지라도 ‘예’로 답한 경우)로 선생님의 상담이 필요하다. | | | ▶ 상담을 받고 싶으면 누구와 상담하고 싶은지 써 주세요. ( ) |
3. 개인정보 제공 동의서 (해당칸에 √표시) ※ 개인정보보호법 시행에 따라 다음 항목에 대해 개인정보수집 동의 여부를 체크 하여 주시기 바랍니다. 1. 제공 받는 자 : 울산양정초등학교 2. 이용목적 : 학교생활 중 건강관리, 응급상황 시 대처, 건강검사 및 교육활동 관련하여 해당 기관에 정보 제공 3. 개인정보항목 : 학번, 성별, 학생명, 보호자 이름, 보호자 전화번호, 학생건강상태 등 4. 보유 . 이용기간 : 2023. 3. 2. ~ 2024. 2. 29. 개인정보의 수집 및 이용목적에 동의합니다. 예 아니오 |
4. 학교 내 응급환자 발생 시 절차 및 응급처치 동의서 ( 해당칸에 √표시 및 서명) ▶ 응급환자 발생 시 절차 - 위급하지 않으나 병원진료가 필요한 경우에는 보호자에게 연락하여 인계함을 원칙으로 합니다. - 위급한 상황에서는 보호자에게 연락 후 교내 환자이송팀이 인근병원으로 후송하거나, 경우에 따라서는 119구조대에
연락하여 병원으로 후송합니다. ※ 위급상황: 기도폐쇄 및 심한 호흡곤란, 의식장애, 맥박이 약하거나 없을 때, 출혈이 심할 경우 등 ▶ 학교에서의 사고 . 질병 발생 시 신속한 응급처치가 이루어질 수 있도록 응급처치 및 절차에 대한 권한을 학교에 위임하며, 의약품 투약(해열진통제, 소화제, 감기약 등 일반의약품)에 동의합니다. 예 아니오 2023년 월 일 보호자 또는 법적 대리인 : (서명) |
2023. 3. 7. 울 산 양 정 초 등 학 교 장
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